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FAX 025-378-6065 ,TEL 025-267-3553
FAX注文書注文日 年 月 日ご注文のコンタクトレンズを下記にご記入下さい。
商品名
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ベースカーブ
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パワー
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トーリック(乱視用)
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箱数
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シリンダー
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軸度
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例)デイリーズ
アクア |
8.6 |
-2.25 |
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1 |
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フリガナ(必須)
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電話番号(必須)
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（ ）
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氏 名(必須)
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FAX番号
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（ ）
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メールアドレス(必須)
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フリガナ
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ご住所(必須)
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〒
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通信欄
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※配送先が上記住所と異なる場合は以下にご記入ください。
フリガナ
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電話番号
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（ ）
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氏 名
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FAX番号
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（ ）
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フリガナ
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ご住所
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〒
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ご注文確認後に当店より到着予定日、合計金額をファックスまたはメールでご連絡いたします。