このページをプリントアウトし必要事項をご記入の上、当店まで送信してください。
FAX 0120-464-211 ,TEL 025-267-3553

FAX注文書注文日  年  月  日ご注文のコンタクトレンズを下記にご記入下さい。

商品名

ベースカーブ
BC

パワー
PWR

トーリック(乱視用)

箱数

シリンダー
CYL

軸度
AX

 

)デイリーズ アクア

8.6

-2.25

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

フリガナ(必須)

 

電話番号(必須)

(   )

氏 名(必須)

 

FAX番号

(   )

メールアドレス(必須)

 

フリガナ

 

ご住所(必須)

 

通信欄

 


※配送先が上記住所と異なる場合は以下にご記入ください。

フリガナ

 

電話番号

(   )

氏 名

 

FAX番号

(   )

フリガナ

 

ご住所

お支払い方法は代金引換・銀行振り込みになります。

(チェックを入れて下さい)
□ 代金引換  □ 銀行振り込み

ご注文確認後に当店より到着予定日、合計金額をファックスまたはメールでご連絡いたします。